参加承諾書

1. 参加時に薬、アルコールの影響下にある方は参加いただけません。

2. 未成年者は、保護者の署名（同意）が必要です。

3. 妊娠中の方は、必ずインストラクターにお伝えください。

上記内容、確認しました

該当する項目にチェックをして下さい。該当がない方は、どれにも該当なしにチェックをして下さい。※なお下記病歴の項目に該当する場合、参加をご遠慮いただく場合もございます。

下記、どれにも該当しません今日風邪を引いており、鼻・耳に詰まった感覚がある喘息（ぜんそく）である不整脈等の心臓疾患にかかったことがある高血圧である一年以内に大きな病気や怪我をし、手術を受けた結核・肺炎・自然気胸等の呼吸器系の病気にかかったことがある耳の病気・視覚障害・平衡感覚障害になった事がある耳または副鼻腔の手術を受けたことがある現在病院に通院中である首・背中・腰・四肢に異常があり、治療を受けたことがある高所恐怖症である、精神的・神経系の病気、パニック発作になったことがある
以上

1. 私は、有限会社NEWS・株式会社FACEが主催及び実施するアクティビティへ参加するにあたり、これらに関連する環境及び条件等について理解をし、運行船舶の船長及びインストラクター、スタッフの指示に必ず従い、併せて自身の健康管理にも細心の注意を払うことを誓約いたします。 また、アクティビティ実施に際して、運航船舶の船長及びインストラクター、スタッフの指示に従わずに、又は、私の重大な過失が原因となる、私が被った被害や損害については、有限会社NEWS・株式会社FACE及び、運航船舶の船長及びインストラクター、スタッフに対し、いかなる損害賠償もおこなわないことを誓約し、私、家族、相続人、受遺者、その他の利害関係者が、有限会社NEWS・株式会社FACE、運航船舶の船長及びインストラクター、スタッフに対し、刑事・民事を問わず、いかなる係争・告発をしない事を誓約いたします。

2. 保護者は以上の項目を承諾し署名します。

参加者署名:

現住所（ご本人）:

生年月日:

---1954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201920202021202220232024年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

年齢:

緊急連絡先氏名: ※緊急連絡先氏名は、船に乗らない方でお願いします。

続柄:

緊急連絡番号:

保護者署名（20歳以下の場合必要）:

参加承諾

写真に関して:

コース参加中の写真をＮＥＷＳのホームページやＳＮＳ、広告等に記載することを承諾します。

遵守事項 ※以下の項目を遵守してツアーを開催いたします

• (１)過労、睡眠不足、飲酒又は薬物服用の状態で潜水しないこと

• (２)潜水中は必ずバディーシステム(複数１組の潜水)を遵守する

• (３)養殖又は畜養中の魚介類の育成を害さないこと

• (４)潜水者に危険が生じる恐れがある場所において潜水しないこと

• (５)遊泳者や他船舶に危険を及ぼすような高速力で運行しないこと

• (６)他船舶の直前直後を横断しないこと

• (７)船舶等に接近したり、他船舶の周囲で蛇行しないこと

• (８)警察官、海上安全指導員、事業者等の指導助言に従うこと

記入年月日:

---20242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

インストラクター名:

記入場所：
三重城港宜野湾マリーナ北谷フィッシャリーナその他

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