ケラマ健康調査票

1. プラン参加時に薬、アルコールの影響下にある方は参加いただけません。

2. 未成年者は、保護者の署名（同意）が必要です。

3. 妊娠中の方は、必ずインストラクターにお伝えください。

4. 下記病歴書の項目に該当する場合、参加をご遠慮いただく場合もございます。

該当する項目がございましたらチェックをしてインストラクターにご相談して下さい。

• 今日風邪を引いており、鼻・耳に詰まった感覚がある

• 喘息（ぜんそく）である

• 不整脈等の心臓疾患にかかったことがある

• 高血圧である

• てんかん・発作・痙攣を起こす

• 一年以内に大きな病気や怪我をし、手術を受けた

• 結核・肺炎・自然気胸等の呼吸器系の病気にかかったことがある

• 耳の病気・視覚障害・平衡感覚障害になった事がある

• 耳または副鼻腔の手術を受けたことがある

• 現在病院に通院中である

1. 私は自己意思で㈲NEWSが開催するマリンメニューに参加し、上記の病歴を正確に記入し、健康状態や自然環境により潜在的な危険性がある事を認識して、インストラクターの指導・指示・誘導・厳守事項を確実に守ります。メニュー参加中にインストラクターの指示に従わなかった、または私の重大な過失によって発生する損害すべてにおいて私が責任を負うとともに、㈲NEWSに対し賠償責任を問わないことを同意し署名いたします。

2. 保護者は以上の項目を承諾し署名します。

参加者署名:

現住所（ご本人）:

生年月日:

---1954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201920202021202220232024年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

年齢:

緊急連絡先氏名: ※緊急連絡先氏名は、船に乗らない方でお願いします。

続柄:

緊急連絡番号:

保護者署名（20歳以下の場合必要）:

参加承諾

写真に関して:

コース参加中の写真をＮＥＷＳのホームページやＳＮＳ、広告等に記載することを承諾します。

記入年月日:
---20242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
インストラクター名:

記入場所：
三重城港宜野湾マリーナ北谷フィッシャリーナその他
パスワード：